שם מלא (חובה)
דוא"ל (חובה)
טלפון נייח
טלפון נייד
עיר
כתובת הבניין [רחוב ומספר הבניין]
מספר דירות בבניין
מספר קומות בבניין
הערות נוספות בקשר לתמ"א (אופציונלי)
